Nerw kulszowy: urazy i leczenie. Podrażnienie nerwu kulszowego.
Nerw kulszowy (nervus ischiadicus) to najdłuższy i największy nerw w organizmie człowieka. Jest końcową gałęzią splotu krzyżowego. Powstaje ze wszystkich części splotu krzyżowego korzeni i wychodzi z miednicy przez otwór podgruszkowy.
Jak przebiega nerw kulszowy i jakie pełni funkcje?
Biegnie na tylnej powierzchni mięśnia gruszkowatego, następnie przechodzi pod mięśniem pośladkowym wielkim i kieruje się w dół po tylnej powierzchni uda, najczęściej pomiędzy przywodzicielem wielkim a mięśniem dwugłowym uda. W okolicy podkolanowej nerw zwykle dzieli się na swoje dwa główne pnie końcowe: nerw piszczelowy (nervus tibialis) i nerw strzałkowy wspólny (nervus peroneus communis, zwany też fibularnym). Następnie nerw strzałkowy wspólny biegnie przez dół podkolanowy i po stronie bocznej wchodzi w mięsień strzałkowy długi, w którym dzieli się na nerw strzałkowy powierzchowny i strzałkowy głęboki oraz nerw skórny boczny łydki. Rozgałęzienia te zaopatrują dalsze części kończyny dolnej.
- Nerw kulszowy zawiera włókna ruchowe i czuciowe pochodzące z korzeni rdzeniowych L4 – S3.
- Zaopatruje ruchowo większość mięśni tylnej grupy uda (m. dwugłowy, półścięgnisty, półbłoniasty) oraz poprzez swoje gałęzie dalsze – mięśnie goleni i stopy.
- Czuciowo dostarcza informacje poprzez gałęzie końcowe (głównie przez nerwy piszczelowy i nerw strzałkowy wspólny) z większej części skóry podudzia i stopy.
Znaczenie kliniczne:
- Uszkodzenie nerwu kulszowego może prowadzić do osłabienia zgięcia kolana i znacznego upośledzenia funkcji stopy, w tym opadania stopy (foot drop) przy uszkodzeniu pnia strzałkowego.
- Najczęstszą dolegliwością związaną z tym nerwem jest rwa kulszowa (ischias) – ból promieniujący od okolicy lędźwiowej/miednicy wzdłuż tylnej powierzchni uda do podudzia i stopy; przyczyną mogą być przepuklina jądra miażdżystego, ucisk korzeni nerwowych, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lub zespół mięśnia gruszkowatego (kompresja nerwu przez skurcz lub przerost mięśnia gruszkowatego).
- Inne przyczyny uszkodzeń to urazy miednicy, złamania kości udowej, iniekcje donerkowe wykonywane nieprawidłowo w okolicy pośladka oraz ucisk pourazowy lub pourazowe blizny.
Co powoduje rwę kulszową?
Podrażnienie lub ucisk nerwu kulszowego nazywa się potocznie rwą kulszową. Może wynikać z:
- dyskopatii lędźwiowej (schorzenie krążka międzykręgowego).
- zwężenia kanału kręgowego,
- stanu zapalnego i obrzęku tkanek,
- przeciążenia mięśnia gruszkowatego (tzw. zespół piriformis),
- urazu lub przeciążenia kończyny dolnej,
- guzów oraz krwiaków,
- ucisk spowodowany iniekcją (wstrzyknięciem leku w tej okolicy)
- ucisk z powodu punkcji - w wyniku uszkodzenia naczynia sąsiadującego z nerwem,
- podrażnienie nerwu w wyniku toksycznego działania leków przeciwbólowych, przeciwreumatycznych oraz antybiotyków
- zmian przeciążeniowych kręgosłupa (np. spondylozy, dysfunkcji stawów międzykręgowych).
Ucisk powoduje zaburzenie przewodzenia impulsów i charakterystyczne objawy.
Objawy ucisku na nerw kulszowy
Ból
Ból promieniujący do nogi to najbardziej typowy objaw. Może przebiegać:
- od kręgosłupa lędźwiowego,
- przez pośladek,
- tylną część uda,
- promieniowanie może sięgać aż do łydki i stopy.
Drętwienie i mrowienie (parestezje)
Pacjenci zgłaszający się do lekarza lub fizjoterapeuty zgłaszają uczucie drętwienia lub mrowienia w tylnej części nogi, łydce po stronie bocznej lub stopie.
Zaburzenia czucia
Może wystąpić osłabienie odczuwania czucia, ciepła, zimna.
Osłabienie mięśni
Pacjent może odczuwać osłabienie mięśniowe charakteryzujące się trudnością w uniesieniu nogi, ociężałość nóg, problem ze zginaniem kolana, chodzeniem na palcach lub piętach, utrzymaniu stabilności. Osłabienie mięśniowe może sugerować, że ucisk jest bardziej nasilony.
Ból przy określonych ruchach
Ból może wystąpić przy wykonywaniu określonych ruchów takich jak:
- skłony,
- kaszel, kichanie - ze względu na zwiększenie ciśnienia śródbrzusznego
- długie siedzenie,
- zginanie kręgosłupa.
Objaw Lasegue’a
Podczas biernego unoszenia wyprostowanej nogi przez specjalistę pojawia się ostry ból promieniujący - jest to ważny objaw kliniczny.
Kiedy objawy wymagają pilnej konsultacji medycznej?
- nagłe osłabienie kończyny,
- zaburzenia zwieraczy (nietrzymanie moczu/stolca),
- brak czucia w okolicy krocza,
- uraz połączony z silnym bólem,
- ból nocny i postępujący.
Objawy te mogą świadczyć o poważnym ucisku (np. zespole ogona końskiego).
Leczenie neuralgii nerwu kulszowego
Leczenie neuralgii nerwu kulszowego (rwy kulszowej) zależy od przyczyny podrażnienia, ale w praktyce obejmuje kilka równoległych obszarów:
- redukcję bólu i stanu zapalnego,
- odbarczenie nerwu,
- poprawę ruchomości,
- przywracanie prawidłowej pracy tkanek.
I etap – ostra faza - leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne
Farmakoterapia:
- niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
- leki rozluźniające mięśnie,
- leki na ból neuropatyczny (np. pregabalina, gabapentyna) - przy silniejszym ucisku,
- krótkotrwale: sterydy doustnie lub w zastrzyku w wyjątkowych sytuacjach.
Dodatkowe metody łagodzenia bólu:
- po kilku dniach można zastosować ciepłe okłady ciepło na spięte mięśnie - jeżeli nie ma ostrego stanu zapalnego.
Fizjoterapia
Terapia manualna
Celem jest zmniejszenie napięcia i odbarczenie struktur otaczających nerw. Najczęściej stosuje się:
- terapię tkanek miękkich (mięśnie pośladkowe, pasmo biodrowo-piszczelowe, m.biodrowo-lędźwiowy, mięśnie przykręgosłupowe),
- pracę na mięśniu gruszkowatym,
- mobilizacje stawów krzyżowo-biodrowych,
- mobilizacje kręgosłupa lędźwiowego,
- techniki oparte na neurodynamice – delikatne mobilizacje nerwu kulszowego i jego ślizgu w tkankach.
Dolegliwości bólowe często zmniejszają się już po kilku sesjach fizjoterapeutycznych i stosowaniu się do zaleceń fizjoterapeuty.
Kinezyterapia (leczenie ruchem)
Ćwiczenia są zależne od fazy schorzenia i dolegliwości bólowych.
Faza ostra
- ułożenia odciążające (pozycja embrionalna, pozycje przeciwbólowe w leżeniu),
- delikatne ćwiczenia oddechowe + aktywacja głębokiej stabilizacji,
- delikatna neuromobilizacja nerwu kulszowego (bez prowokacji bólu).
Faza podostra
- ćwiczenia poprawiające ruchomość kręgosłupa
- ćwiczenia stabilizacji lędźwi
- rozciąganie pośladków, mięśni dwugłowych uda, rotatorów biodra,
- dalszy trening neurodynamiczny.
Faza przewlekła / powrót do aktywności
- wzmacnianie pośladków,
- wzmacnianie całej taśmy tylnej,
- nauka prawidłowej mechaniki: wzorca przysiadu, zginania tułowia, dźwigania,
- stopniowy powrót do bardziej intensywnych aktywności.
Edukacja i modyfikacja stylu życia
- unikanie długiego siedzenia - szczególnie opartego o jedną stronę,
- chwila przerwy podczas pracy biurowej lub w wymuszonej pozycji- co 30-60 min,
- prawidłowa postawa ciała,
- stopniowy powrót do aktywności fizycznej (unikanie skoków obciążenia).
Leczenie inwazyjne
Jest ono stosowane, gdy ból jest intensywny i nie reaguje na terapię fizjoterapeutyczną. Może polegać na
- zabiegach przeciwbólowych (blokady, iniekcje sterydowe – decyzja lekarza),
- leczeniu operacyjnym – tylko w przypadku: znacznego deficytu neurologicznego,
- zespołu ogona końskiego, długotrwałego (powyżej 6 miesięcy) braku poprawy.
Leczenie neuralgii nerwu kulszowego najlepiej działa, gdy połączymy:
- terapię manualną,
- ćwiczenia ukierunkowane na stabilizację i mobilność,
- pracę z przyczyną problemu, - -
- edukację pacjenta i zmianę nawyków,
Farmakoterapia jest zazwyczaj dodatkiem w początkowych etapach dolegliwości.
Piśmiennictwo:
1. J. Hochschild Anatomia funkcjonalna dla fizjoterapeutów, MedPharm, 2018.
Masaż twarzy bańkami chińskimi, inaczej facial cupping to popularny zabieg, który ma wiele właściwości pielęgnacyjnych. Można wykonać go samemu w domu. Dowiedz się jak.
17.05.2024
Czym jest rwa kulszowa i jak wygląda leczenie rwy kulszowej? To zespół objawów bólowych wynikających z ucisku na korzenie nerwu kulszowego w kanale kręgowym odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
12.02.2024
Kolorowe, elastyczne taśmy do kinesiotapingu naklejane na skórę można zobaczyć na ciałach sportowców, amatorów sportu, a nawet osób starszych. Ale czym dokładnie jest kinesiotaping, jak działa i jakie są wskazania do stosowania plastrów kinesio?
13.06.2024