Cukrzyca a bóle mięśni, stawów i kości? Neuroartropatia cukrzycowa, cukrzycowy zawał mięśniowy, hiperostoza szkieletu

Czy wiesz, że osoby z cukrzycą mogą odczuwać dolegliwości mięśniowo-szkieletowe? Długotrwałe zaburzenia metaboliczne mogą prowadzić do zaburzeń mikro i makrokrążenia, które mogą spowodować uszkodzenia wielu narządów.

O czym świadczy ból mięśni, stawów i kości przy cukrzycy? 

W szczególności problemy z:

• nerkami
• wzrokiem
• układem krążenia
• przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy
• uszkodzenie stawów i kości 

Powikłania w układzie kostno-stawowym są następstwem przewlekłej hiperglikemii. Przewlekła hiperglikemia zależy od dwóch szlaków metabolicznych:

• enzymatycznego, związanego z reduktazą aldolazy,
• nieenzymatycznej glikacji.

Prowadzi to do gromadzenia się włókien kolagenowych w tkankach. Wzrost oporności naczyń krwionośnych zmniejsza perfuzję tkankową. Powoduje to  niedotlenienie nerwów, dlatego też przewlekłe powikłania cukrzycy dotyczą uszkodzeń naczyń i neuropatii. Mają także związek z nieprawidłowym gromadzeniem białek w tkankach miękkich.  

Co się zmienia w układzie ruchu u osób z cukrzycą?

Zmiany w układzie ruchu u osób z cukrzycą pojawiają się najczęściej po wielu latach trwania choroby.  Mogą dotyczyć:

• kości
• stawów
• tkanek okołostawowych

Mogą pojawić się zarówno w cukrzycy typu I jak i II. Zmiany te zależą od różnych czynników:

• typu cukrzycy,
• zakres unormowania stężenia glukozy we krwi,
• stopnia zaawansowania,
• rodzaju leczenia,
• powikłań naczyniowo-nerwowych,
• otyłości,  
• zaburzeń gospodarki lipidowej oraz purynowej.

U osób z cukrzycą typu 2 częściej występuje:

• zapalenie torebki stawu barkowego
• uogólniona samoistna hiperostoza szkieletu

U pacjentów z cukrzycą typu 1:

• zespół ograniczenia ruchomości stawów
• odruchowa dystrofia współczulna

Do jakich innych chorób prowadzi cukrzyca?

Cukrzyca jak wspomnieliśmy może doprowadzić do innych bardzo poważnych chorób

Neuroartropatia cukrzycowa

Neuroartropatia cukrzycowa to duże zmiany destrukcyjne stawów inaczej zwane osteolizą cukrzycową lub stawem neurotropowy albo stawem Charcota.  Staw Charcota charakteryzuje się zniekształceniem stopy w kształcie „fotela na biegunach”, nadmierną ruchomością stawu trzeszczeniem obraz niebolesnym obrzękiem jednego stawu. Występuje także rumień, zażółcenie paznokci, modzele, owrzodzenia podeszwowej części stóp.

Zmiany zaawansowane stawów pojawiają się w późnym stadium, po wielu latach cukrzycy nieprawidłowo leczonej lub powikłanej neuropatią cukrzycową obwodową. 

Długotrwałe leczenie lekami hipoglikemizującymi sprzyja powstawaniu neuroartropatii. Neuroartropatia cukrzycowa występuje ona zarówno u kobiet jak i mężczyzn u 0,1–0,4% chorych na cukrzycę, najczęściej między 50 a 69 rokiem życia.  

Zwyrodnienie postępuje stale - może ono dotyczyć tylko jednego stawu, jak i wielu. Najczęściej zmiany występują tylko po jednej stronie, aczkolwiek w 20% przypadków zajęte są obydwie strony.  

Które stawy bolą najczęściej przy neuropatii?

• stawy stopy - głównie przodostopie (stawy śródstopno-palcowe, stępowo-śródstopne,
• stawy stępu, skokowe i śródpaliczkowe)
• stawy kolanowe - rzadziej
• odcinek lędźwiowy kręgosłupa - rzadziej

Jedna z hipotez zakłada, że uszkodzenie nerwów obwodowych osłabia propriocepcję i powoduje łatwiejsze rozluźnienie więzadeł stawowych. Stale powtarzające się mikrouszkodzenia prowadzą do uszkodzenia stawu.

Według innej teorii uszkodzenie układu nerwowego prowadzi do zwiększenia miejscowego przepływu krwii. W związku z tym nasila się resorpcja kości, która prowadzi do złamań i osteoporozy.

Jak postępuje proces neuroartropatii?

Występują trzy okresy:

• destrukcja
• resorpcja
• rekonstrukcja

W fazie destrukcji występują podwichnięcia w stawach i uszkodzenia chrząstki stawowej. Kolejna faza to resorpcja mniejszych odłamów kostnych, dalsze niszczenie chrząstek stawowych i nasad kości.

Okres rekonstrukcji, to proces chaotycznego nowotworzenia kości i powstawania nieprawidłowego stawu.

W badaniu RTG mogą występować m.in

• nadwichnięcia
• złamania
• zaokrąglone paliczki - w kształcie szkiełka od zegarka - są to odczyny odokostnowe i 
  cechy osteolizy
• bezbolesność stawu w stosunku do zmian widocznych w obrazie radiologicznym 

Diagnostyka różnicowa stawu Charcota i innych chorób obejmuje różnicowanie z innymi artropatiami zapalnymi, infekcyjnymi, metabolicznymi, nowotworowymi i zwyrodnieniowymi.

Cukrzycowy zawał mięśniowy (DMI – diabetic muscle infarction)

Zazwyczaj występujące u osób chorych na cukrzycę typu 1, jest to mało znane powikłanie cukrzycy. Najczęściej występuje u osób z długoletnią cukrzycą (trwającą kilkanaście lat), która jest nieprawidłowo monitorowana. Dodatkowo występują zmiany współistniejące takie jak nefropatia, retinopatia i neuropata obwodowa.

Często występuje u osób z nefropatią cukrzycową -  z różnym stopniem zaawansowania niewydolności nerek. Występuje zarówno u kobiet (nieznacznie częściej) jak i u mężczyzn, zazwyczaj około 40 roku życia.  

Cukrzycowy zawał mięśniowy - przyczyny

W mięśniach szkieletowych dochodzi do ogniskowej martwicy - najczęściej w mięśniu czworogłowym uda, przywodzicielach uda, mięśniu dwugłowym, czasami zdarza się zajęcie podudzia.  

Przyczyna powstania tego schorzenia nie jest znana. Przypuszcza się, że zawał mięśni spowodowany jest rozległą mikroangiopatią, która przebiega z pogrubieniem ścian małych naczyń krwionośnych i zamknięciem światła naczynia materiałem włóknikopodobnym. Prowadzi to do gromadzenia wysięku w komórkach i obrzęku. Następuje wzrost ciśnienia, który utrudnia przepływ krwi w tym obszarze, powstaje niedokrwienie tkanek i martwica mięśnia.  

Jakie są objawy cukrzycowego zawału mięśniowego?

• ból kończyny dolnej, najczęściej uda, rzadziej łydki 
• dolegliwości bólowe występujący podczas leżenia i stania, nasilający się podczas ruchu, zgięcia stopy, podczas ucisku mięśnia,
• twardość kończyny,
• nadmierne ucieplenie,
• brak gorączki
• dobrze wyczuwalne tętno na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej
• podwyższone OB i kinaza fosfokreatynowa - u około 50% chorych 

Cukrzycowy zawał mięśniowy - Diagnostyka

• Rezonans magnetyczny - widać na nim obrzęk mięśni, objawiający się wzrostem intensywności sygnału i obecnością płynu tkankowego.
• Biopsja mięśnia - jeżeli rezonans nie pozwala na postawienie rozpoznania, aby stwierdzić lub wykluczyć martwicę mięśni
• Diagnostyka różnicowa - Cukrzycowy zawał mięśniowy należy różnicować z zakrzepowym zapaleniem żył głębokich, pękniętą torbielą Bakera, zapaleniem skórno-mięśniowym, ropnym zapaleniem mięśni, krwiakiem, łagodnym nowotworem mięśni lub mięsakiem. 

Cukrzycowy zawał mięśniowy - leczenie

• odciążenie mięśni,  
• objawowe leczenie przeciwbólowe,
• stopniowe uruchamianie pacjenta  
• prawidłowa kontrola cukrzycy.  

Dolegliwości ustępują w ciągu kilku tygodni, niestety nawroty zdarzają się często - dotyczą tej samej lub drugiej kończyny.  

Uogólnionej samoistnej hiperostozy szkieletu (DISH – diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, choroba Forestiera)

DISH to zaburzenie układowe. Najczęściej dotyczy chorych z cukrzycą typu 2, szczególnie w połączeniu z otyłością. Częstość występowania u osób z cukrzycą wynosi 13 – 49%. W ogólnej populacji występuje  u około 1,6–13%. Zmiany te występują u osób z cukrzycą jawną lub utajoną, zazwyczaj po 50 roku życia i wzrastają wraz z wiekiem.

U chorych mogą występować takie zaburzenia jak: hiperurykemia, dyslipidemia i otyłość. Często występuje także hiperinsulinizm, wysokie stężenie insulinopodobnych czynników wzrostu (IGFs) i podwyższone stężenie hormonu wzrostu. Czynniki te mogą odpowiadać za wzmożony proces wapnienia i kostnienia więzadeł i przyczepów ścięgnistych.

Jakie zmiany występują w układzie kostnym?

• zgrubienie blaszki wewnętrznej kości czołowej
• powstawanie tkanki kostnej w obrębie więzadeł i ścięgien miednicy, w okolicy stawów biodrowych, kolanowych, nadgarstka 
• pseudoosteofity - kostniejące duże naloty na przedniobocznej powierzchni trzonów kręgów TH7-L1, czyli piersiowych i lędźwiowego po stronie prawej. Tworzą one mostki kostne lub przypominają przecinki.
• nie występują zmiany w obrębie dysków (krążków międzykręgowych)
• brak zmian w stawach krzyżowo-biodrowych typowych dla ZZSK - zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa 
• osteitis condensans ilii - miejscowy odczyn kostny kości biodrowej okolicy szpar stawów krzyżowo-biodrowych, zwykle u kobiet, często po przebytej ciąży. Nie występuje jednak zwężenie lub zarośnięcie szpar stawu typowe dla sacroilitis.
• kostnienie przyczepów ścięgnistych np. Achillesa, ścięgien mięśnia czworogłowego uda, przyczepów w okolicy krętarzy większych, na krawędziach rzepek, w okolicy nadkłykci kości długich.

Występuje także:

• sztywność odcinka piersiowego
• sztywność poranna lub po długim siedzeniu
• ból ostry przy zgięciach i skrętach
• OB, CRP - prawidłowe

Diagnostyka DISH

Polega przede wszystkim na wywiadzie medycznym oraz analizie RTG.  

Leczenie DISH

• NLPZ - leki przeciwbólowe i przeciwzapalne
• fizjoterapia
• aktywny tryb życia
• odpowiednio dobrana aktywność fizyczna
• spacery 

Piśmiennictwo: 
1. Parada-Turska, J., & Majdan, M. (2005). Układ ruchu u chorych na cukrzycę The musculoskeletal system in diabetic patients. Postepy Hig Med Dosw.(online), 59, 236-244.