Metody leczenia żylaków kończyn dolnych

Zacznijmy od tego czym są żylaki. Żylaki to rozszerzone i wydłużone żyły o krętym przebiegu. Żylaki to kliniczny objaw przewlekłej choroby żylnej (PChŻ, ang. chronic venous disease, CVD). Jeżeli choroba dotyka żył powierzchniowych będą one widoczne i wyczuwalne przez skórę. Swoim wyglądem przypominają wówczas sznur.

Dolegliwości, które mogą towarzyszyć żylakom:

• obrzęk nogi i stopy
• swędzenie
• pieczenie
• bolesność nóg
• mrowienie
• uczucie ciężkich nóg
• skurcze nóg
• zmiany troficzne skóry nóg: przebarwienia, stwardnienia tłuszczowe, owrzodzenia

 

Czy żylaki to problem tylko estetyczny?

Absolutnie nie. Nie wolno ich lekceważyć. Są one objawem niewydolności żylnej, która może prowadzić nawet do zgonu.

Czynniki ryzyka powstawania żylaków:

• genetyka (występowanie choroby w rodzinie)
• wiek - osłabienie mięśni łydek i zmniejszenie ilości składników matrycy zewnątrzkomórkowej, które stanowią podporę dla naczyń krwionośnych
• płeć
• długotrwała pozycja pozycją stojącą lub siedzącą podczas pracy
• przebyta zakrzepica naczyń żylnych
• ciąża - każda kolejna to wzrost objętości krwi krążącej oraz zmian hormonalnych
• nadwaga, otyłość- u kobiet- u mężczyzn nie zostało to zaobserwowane
• dieta wysokoprzetworzona uboga w błonnik
• zbyt ciasna odzież - pończochy, rajstopy.

 

Dane statystyczne dotyczące przewlekłej niewydolności żylnej

Z badań przeprowadzonych w Polsce, Francji oraz Niemczech wynika, że przewlekła niewydolność żylna występuje u 32,4 do 51,3% kobiet oraz 27,8 do 30,2% mężczyzn.

Badania przeprowadzone w USA wskazują, że problem niewydolności żylnej dotyczy 1% mężczyzn i 10% u kobiet w wieku poniżej 30 lat oraz 57% u mężczyzn i 77% u kobiet w wieku 30- 70 lat.

Żylaki natomiast dotyczą 25-36% populacji kobiet oraz 10-28% mężczyzn, mieszkających w Europie.

Jak powstają żylaki?

Mechanizm powstawania żylaków nie jest do końca wyjaśniony. Jedna z teorii zakłada, że powstają one wskutek niewydolności zastawek żylnych. Prowadzi to do powrotu krwi z żył głębokich do powierzchniowych, rozwoju nadciśnienia żylnego i rozszerzenia żył.

Ostatnie teorie zakładają iż żylaki powstają z powodu wewnętrznych zmian w strukturze ścian naczyń (składników komórkowych i matrycy zewnątrzkomórkowej).

 

Objawy żylaków

• poszerzenie żył
• kręty przebieg żył

Naczynia krwionośnie ulegają przebudowie. Nie wiadomo jednak czy zmiany te są pierwotne czy też wtórne do innego procesu zachodzącego w organizmie.

 

Jakie są różnice między żylakami a żyłami zdrowymi?

Zmiany dotyczącą m.in. składu matrycy zewnątrzkomórkowej. Składniki substancji zewnątrzkomórkowej są ważne, ponieważ to dzięki nim naczynia zachowują odpowiednią elastyczność. W początkowym okresie niewydolności żylnej to właśnie zmiany w ich strukturze mogą się do tego przyczyniać.

Zmianie ulega:

• ilość elastyny
• struktura elastyny
• wzrasta ilość kolagenu - zwłaszcza kolagenu typu I

Początkowo zwiększa się jej zawartość, a następnie radykalnie maleje oraz ulega fragmentacji.

Wzrost zawartości kolagenu powoduje oddzielanie i przerywanie warstw komórek mięśni gładkich, które tworzą ścianę naczynia. Obniżenie elastyczności ścian naczyń powoduje zmiana stosunku zawartości kolagenu III (wpływa na rozciąganie tkanek) do kolagenu i (wpływa na sztywność).

Zmiany w zawartości kolagenu upatruje się w procesach post translacyjnych lub degeneracyjnych. Nie zauważono różnic w mRNA.

Za prawdopodobne przyczyny nieprawidłowości w budowie ścian naczyń wymienia się:

• hipoksję
• zahamowanie apoptozy (fizjologiczny, naturalny proces obumierania komórek)
• zmianę aktywności enzymów
• nieprawidłową czynność naczynioskurczową
• zwiększoną aktywność lizosomalna

Niedotlenienie i słabe odżywienie tkanek ma miejsce, gdy krew ulega zastojowi w naczyniach np. podczas długotrwałej pracy stojącej lub siedzącej, niesprawne zastawki lub zbyt mała aktywność fizyczna.

Badania naukowe wskazują, że zmiany w apoptozie komórek mięśni gładkich w żylakach, czyli procesie naturalnego obumierania komórek są zaburzone. Wpływa to na wymianę składników budulcowych, które także ulegają zaburzeniu.

Zaburzenia w apoptozie komórek, czyli ich zaprogramowanej śmierci wpływają na proces homeostazy organizmu. Zmianie ulega także aktywność mięśni gładkich- z aktywności prawidłowej - skurczowej na wydzielniczą. Wpływa to na zwiększenie syntezy składników matrycy zewnątrzkomórkowej, co w konsekwencji powoduje zmianę w budowie ścian żył.

Istotnym czynnikiem budowy naczyń krwionośnych jest prawidłowa aktywność enzymów, które odpowiedzialne są za syntezę oraz degradację ich składników. Z badań wynika, że żylaki mają zaburzoną aktywność wielu enzymów. Są to m.in.:

• metaloproteinazy
• inhibitory metaloproteinaz
• aktywatory plazminogenu

Utrata napięcia naczyniowego w żylakach spowodowana jest także przez zmniejszenie wrażliwości naczyniowej na czynniki wazokonstrykcyjne. Najsilniejszym czynnikiem naczynioskurczowym jest endotelina 1. W żylakach słabiej wiąże się ona ze swoimi receptorami, co powoduje właśnie obniżenie napięcia ścian i rozszerzenie naczynia.W żylakach komórki śródbłonka nie produkują także w wystarczającej ilości innych substancji wazokonstrykcyjnych; prostacykliny i angiotensyny II. Powstałe zmiany w naczyniach żylnych aktywują komórki endotelium, które uwalniają mediatory stanu zapalnego. W wyniku czego powstaje naciek leukocytów. Leukocyty odpowiedzialne są z kolei za uwolnienie wolnych rodników tlenowych oraz proteaz, które wpływają na niszczenie matrycy zewnątrzkomórkowej. W żylakach odkładają się: mastocyty i monocyty. Wydzielane przez nie substancje, które mogą powodować uszkodzenia zastawek i przebudowę naczyń. Nie wiadomo jednak co wpływa na rozkład leukocytów w pobliżu zastawek.

Badania potwierdzają występowanie stanu zapalnego w żylakach. Nie wiadomo jednak na ten moment w jaki sposób powstaje ten stan zapalny. Czy stan zapalny powoduje upośledzenie funkcji żył, a w konsekwencji rozwój żylaków? Czy też żylaki, które powstają wskutek innego mechanizmu powodują stan zapalny?

Na te odpowiedzi będziemy musieli poczekać. Być może kolejne badania naukowe w tym obszarze przyniosą rozwiązanie.

 

Diagnostyka żylaków

Diagnostyka żylaków jest kluczowym elementem w ocenie stanu zdrowia pacjenta oraz planowaniu skutecznego leczenia. Żylaki, czyli poszerzone i skręcone żyły, najczęściej występują na kończynach dolnych, a ich obecność może prowadzić do różnych powikłań, takich jak owrzodzenia czy zakrzepica.

W procesie diagnostycznym lekarz zwykle zaczyna od szczegółowego wywiadu medycznego, w którym zbiera informacje na temat objawów, takich jak ból, uczucie ciężkości, obrzęki czy zmiany skórne. Ważne jest także, aby pacjent informował o historii rodzinnej oraz czynnikach ryzyka, takich jak otyłość, siedzący tryb życia czy ciąża.

Kolejnym krokiem w diagnostyce żylaków jest badanie fizykalne. Lekarz ocenia stan nóg pacjenta, zwracając uwagę na widoczne żylaki, ich rozmiar, lokalizację oraz obecność ewentualnych owrzodzeń.

W celu dokładniejszej oceny stanu układu żylnego, często zleca się dodatkowe badania obrazowe, takie jak:
1. Badanie USG Doppler - pozwala ocenić przepływ krwi w żyłach, zidentyfikować ewentualne niedrożności oraz ocenić działanie zastawek żylnych.
2. Rezonans magnetyczny (MRI) - w niektórych przypadkach może być stosowany do oceny bardziej złożonych problemów naczyniowych.
3. Tomografia komputerowa (CT) - również może być pomocna w diagnostyce, szczególnie gdy istnieje podejrzenie powikłań.

W przypadku potwierdzenia obecności żylaków, lekarz proponuje różne metody leczenia, które mogą obejmować zmiany stylu życia, stosowanie rajstop uciskowych, terapię skleroterapeutyczną, laseroterapię, a w niektórych przypadkach również operację.

Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie żylaków są kluczowe w zapobieganiu powikłaniom i poprawie jakości życia pacjenta. 

Metody leczenia żylaków kończyn dolnych

Leczenie żylaków obejmuje metody zachowawcze, jak i leczenie chirurgiczne (zabiegowe). Leczenie zachowawcze żylaków obejmuje zmianę stylu życia, noszenie pończoch uciskowych, a także leczenie farmakologiczne. Wybór metody leczenia zabiegowego należy do flebologa lub chirurga naczyniowego po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki i w zależności od zaawansowania choroby.

1. Metody uciskowe - kompresja

Metoda ta polega na noszeniu dobrze dobranych pończoch uciskowych z odpowiednio rozłożoną siłą ucisku. Bardzo ważne jest to, aby największa kompresja występowała w okolicy kostki i stopniowo zmniejszała się w górę kończyny. Pończochy stanowią mechaniczną podporę, wspomaganie dla żył powierzchownych i wspomagają przepływ krwi do żył głębokich.

Kompresjoterapię należy stosować także po zabiegach inwazyjnych. U niektórych pacjentów kompresjoterapia może wystarczyć jako skuteczna metoda leczenia.

2. Skleroterapia

Do żył wstrzykiwana jest substancja, która powoduje zamknięcie światła naczynia. Krążąca krew omija takie naczynie. Naczynie ulega fibrynolizie z udziałem endogennych czynników naprawczych.

Metodę tę stosuje się w leczeniu małych i średnich naczyń. Zabieg ten przeprowadza się pod kontrolą USG (ultrasonografii). Terapię tę stosuje się zarówno samodzielnie jak i po zabiegach operacyjnych, jako terapię uzupełniającą oraz w przypadku nawrotu objawów. Skutkiem ubocznym skleroterapii są przebarwienia skóry oraz problemy z neowaskularyzacją miejsca poddanego leczeniu.

3. Leczenie operacyjne - flebektomia - zabieg usuwania żylaków

Jest to zabieg chirurgiczny. Polega na operacyjnym usunięciu niewydolnej żyły odpiszczelowej. Przyjmuje się, że jest to złoty standard leczenia żylaków.

Leczenie to wymaga dłuższej hospitalizacji. Skutkiem ubocznym mogą być wynaczynienia objawiające się jako siniaki oraz zakażenie ran pooperacyjnych.

4. Leczenie wewnątrznaczyniowe

Polega na wprowadzeniu cewnika do światła naczynia. Wydziela on energię, która niszczy struktury żylne i powoduje zamknięcie światła naczynia (tzn. klejenie żylaków). Może zostać wykorzystany także cewnik, który wykorzystuje do tego celu laser. Po zabiegu następuje proces fibrynolizy i naczynie ulega wchłonięciu. Powikłania pozabiegowe to zakrzepowe zapalenie żył, krwiaki, przemieszczenie się skrzepliny do żył głębokich, oparzenia.

5. Leczenie farmakologiczne

Jest ono powszechnie stosowane. Najczęściej stosuje się preparaty pochodzenia roślinnego- bioflawonoidy. Leczenie farmakologiczne może być stosowane samodzielnie lub wraz z innymi terapiami.

6. Fizjoterapia przy żylakach nóg

Cele i metody fizjoterapii będą zależały od stadium i etapu choroby przewlekłej niewydolności żylnej.

Fizjoterapia może obejmować:

• drenaż manualny
• kompresjoterapię
• elewację kończyn
• odpowiednio dobraną aktywność fizyczną np. spacery, bieganie, nordic walking, jazda na rowerze czy pływanie. Można także korzystać z siłowni pamiętając o stopniowym doborze obciążenia oraz eliminacji bezdechów.
• przerywana kompresja pneumatyczna - najlepiej jako uzupełnienie drenażu
   limfatycznego manualnego

Jeżeli wystąpią owrzodzenia żylne fizjoterapia będzie znacząco wspomagała gojenie się rany poprzez techniki manualne lub fizykalne oraz bandażowanie kończyn. W takim przypadku niezwykle ważna jest współpraca lekarza-pielęgniarki i fizjoterapeuty.

W niektórych przypadkach może nastąpić autogeniczne przeszczepienie skóry. Po zamknięciu rany pozostaje rozległa blizna, która wymaga mobilizacji przez fizjoterapeutę, aby nie dawała dolegliwości bólowych i uczucia ciągnięcia w okolicznych tkankach.

Ważne jest zwrócenie uwagi na chód pacjenta, aby zminimalizować problemy w tej sferze, które będą wpływały na pompę mięśniową i przepływ krwi. W razie potrzeby powinien być zaopatrzony w odpowiedni wkładki ortopedyczne. Buty powinni być elastyczne z przodu i stabilne w okolicy pięty. Powinien być także przywrócony lub utrzymamy maksymalny zakres ruchów w stawach. Pacjent powinien być szczególnie zaopiekowany - pod kątem n.in wkładek ortopedycznych, w przypadku stopy cukrzycowej i ubytków neurologicznych.

Szczególna pomoc fizjoterapeuty jest konieczna w przypadku wielochorobowości m.in. niewydolności żylnej połączonej z niedokrwieniem kończyn dolnych. Wtedy możliwości kompresjoterapii będą ograniczone- należy ją zmodyfikować. Celem będzie wówczas poprawa jakości chodu i zwiększenie dystansu.

U pacjentów z obrzękami żylno-limfatyczny należy wdrożyć manualny drenaż limfatyczny. Ważne jest uświadomienie Pacjentowi, jak ważna jest profilaktyka polegająca na pielęgnacji skóry, stałym noszeniu odzieży kompresyjnej i zredukowaniu czynników ryzyka. Warto podkreślić, że aktywność fizyczna jest wskazana i nie należy jej unikać.

Piśmiennictwo:

1. Marona, H., & Kornobis, A. (2009). Patofizjologia rozwoju żylaków oraz wybrane metody ich leczenia–aktualny stan wiedzy. Farm Pol, 65(2), 88-92.
2. Meissner M. H., Gloviczki P., Bergan J. i wsp.: Primary Chronic Veno- us Disorder. J. Vasc. Surg. 2007, 46 Suppl, 54S-67S.
3. NaoumJ.J., Hunter G.C., Woodside K.J. i wsp.: Current Advances In the Patogenesis of Varicose Veins. J. Surg. Res. 2007, 141 (2), 311-316
4. Grzela T., Jawień A.: Epidemiologia Przewlekłej Niewydolności Żyl- nej. Przewodnik Lekarza. 2004, 8, 29-32.
5. Czyżewski P., Kopytiuk R. Fizjoterapia w przewlekłej niewydolności żylnej.