Odleżyny u osoby leżącej: jak zapobiegać i leczyć odleżyny?

Czym są odleżyny?

Odleżyna to uszkodzenie skóry oraz tkanek podskórnych wskutek długotrwałego ucisku. W wyniku upośledzonego przepływu krwi tkanki nie są dostatecznie ukrwione, co powoduje martwicę przylegających tkanek. Wyróżnia się trzy rodzaje ucisku w powstawaniu odleżyn:

• tarcie
• ciśnienie proste
• siły boczne ściągające i rozciągające

Odleżyny następnie przechodzą w stan owrzodzenia. Warto pamiętać, iż odleżyny są konsekwencją nieprawidłowej pielęgnacji.

  

Skóra - największy narząd ludzkiego ciała

W tym miejscu warto zwrócić uwagę na samą skórę. Jest to powłoka, która oddziela wnętrze organizmu od świata zewnętrznego. Jej powierzchnia u dorosłego człowieka wynosi 2 m2, dlatego też jest to największy narząd ludzkiego ciała.

  

Jakie są funkcje skóry?

Oprócz wspomnianej wcześniej bariery oddzielającej narządy wewnętrzne od świata zewnętrznego pełni także inne funkcje:

• jest narządem zmysłów
• bierze udział w termoregulacji 
• bierze udział w metabolizmie białek, tłuszczów , węglowodanów oraz witamin
• reguluje gospodarkę wodno-elektrolitową
• wydala pot
• bierze udział w procesach odpornościowych

 

Z jakich warstw składa się skóra?

1. naskórek - złożony jest z wielu warstw komórek, które po obumarciu złuszczają się, a w ich miejsce powstają nowe.
2. skóra właściwa - to tutaj znajdują się naczynia krwionośne i zakończenia nerwowe wraz z receptorami dotyku i temperatury. Są tutaj także gruczoły potowe
3. tkanka podskórna- składa się z warstwy tłuszczowej. Stanowi dla organizmu zapas produktów energetycznych, które są uwalniane w razie potrzeby oraz izolator cieplny.

 

U kogo odleżyny powstają najczęściej

Odleżyny najczęściej powstają u osób, które są długotrwale unieruchomione, u osób niedożywionych oraz z zaburzeniami zwieraczy. Wiek nie jest istotny.

U pacjentów objętych opieką paliatywną odleżyny występują głównie w dolnej części ciała (70%), w okolicy kości krzyżowej (40%), 10% w krętarzu i kręgosłupie, 5% w okolicach guzów kulszowych i kostek bocznych, pięt. Mogą powstawać także na potylicy, a nawet małżowinach usznych.

Według szacunków odleżyny mogą dotykać około 10-15% osób chorych przewlekle, starszych, którzy nie są samodzielni lub są unieruchomieni.

   

Odleżyny u dzieci

Najmłodszych także może dotknąć problem odleżyn. Może on wystąpić u dzieci (27%) przebywających na oddziale intensywnej terapii. W przypadku noworodków przebywających na oddziale intensywnej terapii noworodków wynosi on 23%.

Odleżyny u dzieci mogą pojawić się już po 8 godzinach od przyjęcia do szpitala

Czynnikami, które zwiększają ryzyko powstawania odleżyn jest wiek poniżej 37 miesięcy, pobyt w szpitalu powyżej 8 dni oraz intubacja powyżej 7 dni.

  

Jak szybko powstają odleżyny?

Najczęściej powstają w ciągu pierwszych dwóch tygodni od unieruchomienia. 30-40% występuje w pierwszym tygodniu, natomiast ok. 70% w drugim tygodniu. Szybkość powstawania odleżyn zależy m.in. od stanu chorego oraz innych czynników.

   

Jak szybko goją się odleżyny?

Zazwyczaj czas gojenia wynosi około 6 tygodni. Dłuższy czas gojenia dotyczy m.in. owrzodzeń miażdżycowych - około 16 tygodni.

    

Czy odleżyny są groźne dla zdrowia i życia?

Tak. Odleżyny, które nie są leczone lub leczone są w nieprawidłowy sposób mogą prowadzić do stanu zagrożenia życia. Najważniejsza jest odpowiednia pielęgnacja skóry, w tym zmiana pozycji ciała co 2-3 godziny.

 

Czynniki ryzyka odleżyn

Można podzielić je na wewnętrzne i zewnętrzne.

Wewnętrzne czynniki ryzyka odleżyn:

• unieruchomienie
• porażenia
• niedowłady
• zaburzenia czucia
• zły stan odżywienia (niedobory białka, witaminy C, cynku)
• niewłaściwa masa ciała (wychudzenie, odwodnienie, otyłość)
• anemia
• miażdżyca
• osoby w wieku starszym
• gorączka
• nietrzymanie moczu i kału
• schorzenia skóry (otarcia, maceracje)
• zmiana pH skóry
• depresja
• długi czas trwania schorzenia

Zewnętrzne czynniki ryzyka odleżyn:

• ucisk
• tarcie
• siły ścinające
• urazy
• zakażenia
• wilgoć
• nieprawidłowa pielęgnacja (zbyt długo przyjmowana ta sama pozycja, mokra bielizna, pofałdowana pościel, zła technika zmiany pozycji, brak wiedzy na temat odleżyn)
• schorzenia skóry (alergie, wypryski)
• cienka, sucha skóra 
• niski poziom usług medycznych - brak programów przeciwodleżynowych, specjalistów zajmujących się tym problemem, sprzętu, materiałów przeciwodleżynowych i innych udogodnień, które zapobiegają powstaniu odleżyn.

 

Jak dzielimy odleżyny? Klasyfikacja odleżyn.

Do oceny odleżyn stosuje się kilka skali:

• skalę Guttmana,
• skalę Thorrance`a,
• skalę Enisa i Sarmiento,

Ocenie polega m.in:

• jak wyglądają odleżyny
• miejsca powstawania odleżyn
• wielkość
• głębokość

Najczęściej używaną i użyteczną skalą jest skala pięciostopniowa Thorrance`a:

• odleżyna I stopnia – zaczerwienienie skóry, które znika pod naciskiem (nie doszło jeszcze do uszkodzenia mikrokrążenia),
• odleżyna II stopnia – zaczerwienienie skóry, które nie znika pod naciskiem, nieblednące zaczerwienienie (dochodzi do uszkodzenia mikrokrążenia). Mogą zaczynać się pojawiać nadżerki, pęcherze oraz obrzęk, 
• odleżyna III stopnia – owrzodzenie, czyli uszkodzenie skóry, które obejmuje naskórek oraz tkanki podskórne. Na dnie rany widoczna jest czerwona ziarnina – tkanka tworząca się podczas procesu gojenia lub zauważalne są żółte masy rozpadających się tkanek. Wokół krawędzi rany występuje obrzęk i zaczerwienienie, 
• odleżyna IV stopień – uszkodzenie tkanki podskórnej. Na dnie rany widoczna jest brunatnoczarna martwica, a brzegi rany są wyraźnie odgraniczone, 
• odleżyna V stopnia – uszkodzenie obejmuje mięśnie, a czasami również ścięgna, stawy i kości. Na dnie rany widoczne są czarne masy martwych tkanek.

Oprócz klasyfikacji odleżyny personel medyczny musi ją także właściwie opisać, czyli podać jej wymiary, umiejscowienie, ilość wysięku, martwicy, rodzaj ziarniny.

Oprócz wymienionych wcześniej skali można zastosować także tzw. system kolorowy do klasyfikacji odleżyny.

1. Rany różowe - z cechami naskórkowania 
2. Rany czerwone - pojawia się żywa czerwona ziarnina
3. Rany żółte - w nich znajduje się martwica rozpływna
4. Rany czarne - sucha i twarda martwica

Profilaktyka odleżyn

Jeżeli pacjent jest osobą leżącą lub długo przebywającą w pozycji siedzącej należy zadbać o:

• częstą zmianę tej pozycji- co 2-3 godziny
• wygładzenie pościeli, aby nie było żadnych nierówności, które będą powodowały
• ucisk
• zastosowanie wałków, klinów, poduszek, podkładek żelowych, aby podeprzeć chorego
• należy dobrać odpowiednią bieliznę, wkładki urologiczne, pampersy lub pieluchomajtki, które nie powodują ucisku
• mycie okolic intymnych po każdorazowym zabrudzeniu wraz z delikatnym osuszeniem skóry
• miejsce narażone na ucisk można delikatnie oklepywać, aby poprawić ukrwienie
• nie należy masować wyniosłości kostnych
• nie powinno się stosować jednocześnie kremów oraz pudrów
• nie należy także stosować foliowych podkładów pod odleżyny
• podczas masażu i toalety skóry rozprowadza się środki regeneracyjne i ochronne np. preparaty z lanoliną, kreatyną lub panthenolem. Maść witaminowa, parafina lub wazelina będą dobrze natłuszczały skórę. Warto wiedzieć, że oliwka dla dzieci ma działanie tylko nawilżające nie natłuszczające.
• można stosować hydromasaż podwodny, który działa przeciwodleżynowo oraz wpływa na polepszenie nastroju i komfortu pacjenta
• warto zachęcać pacjenta do aktywności np. zginanie, prostowanie rąk, nóg, napinanie i rozluźnianie mięśni, aby pobudzić krążenie oraz zapobiegać przykurczom.
• u pacjenta leżącego podczas przenoszenia, zmiany pozycji należy szczególnie uważać, aby nie powodować otarć skóry, szczególnie na łokciach, piętach i kostkach. Na miejsca szczególnie narażone na powstawanie odleżyn można stosować specjalistyczne opatrunki ochronne (hydrokoloidy) oraz poduszki przeciwodleżynowe ochronne wypełnione np. siemieniem lnianym.
• można stosować podkłady lniane, które będą działały jak hamak.
• wezgłowie łóżka powinno być uniesione jak najkrócej - skóra i powięź są unieruchomione, a kościec zsuwa się w dół - będzie to powodowało wzrost sił napinających. Podobnie wygląda sytuacja u pacjenta na wózku, który się z niego zsuwa.
• dieta - należy zapobiegać niedoborom białka oraz mikro i makroelementów (witamina A, cynk, C, B2, E, żelazo).
• można stosować preparaty wspomagające odporność np. omega 3.
• można stosować odżywki gotowe np. Nutridrink- u pacjentów wyniszczonych.
• zastosowanie udogodnień np. materacy przeciwodleżynowych - jest to najbardziej użyteczny sprzęt zapobiegający odleżynom. Wyróżnia się materace statyczne oraz zmiennociśnieniowe (dynamiczne).

Obserwację skóry pacjenta powinno prowadzić się dwa razy dziennie. Na co zwrócić uwagę:

• zmiana grubości skóry,
• ucieplenie skóry
• wilgoć
• napięcie skóry
• barwa skóry
• obecność obrzęków
• występowanie blizn, otarć, zadrapań

U niektórych pacjentów ryzyko powstania odleżyn jest wysokie. Wówczas opieka pielęgniarska powinna koncentrować się na ograniczeniu wielkości rany, dbaniu o komfort pacjenta oraz dbania o dobre warunki do gojenia się.

W przypadku szpitali, placówek opieki zdrowotnej stosuje się punktowe skale oceniające ryzyko wystąpienia odleżyn u danego pacjenta. Są to takie skale jak: skala Nortona, Douglasa, Waterlow, Bradena.

    

Etapy gojenia odleżyn

W przypadku odleżyn - ran przewlekłych wyróżnia się następujące fazy:

1. Faza zapalenia- występuje ona od 1 do 4 doby
2. Faza proliferacji - występuje od 3-10 doby
3. Faza dojrzewania - od 8 doby do kilku miesięcy

 

Co wpływa na opóźnienie gojenia się rany?

• wiek
• nieprawidłowa pielęgnacja ran i ogólna higiena
• zakażenie ran
• źle dobrany rodzaj opatrunku
• infekcja, gorączka
• niedożywienie
• otyłość
• niedokrwistość
• przyjmowane leki (cytostatyki, sterydy)
• choroby towarzyszące (cukrzyca, nowotwory, HIV, niewydolność żylna, zaburzenianerwowo-mięśniowe)
• niski poziom wiedzy pacjenta i jego rodziny na temat odleżyn

 

Leczenie odleżyn 

Podczas leczenia odleżyn powinny zostać kontynuowane wszelkie działania profilaktyczne. Kompleksowe leczenie i pielęgnacja angażuje wielu specjalistów: lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, dietetyk, farmaceuta, zwiększy to szansę całkowitego wyleczenia odleżyn.

Odpowiednie leczenie ran polega na leczeniu miejscowym i globalnym (np. żywienie).

   

Leczenie globalne:

• wdrożenie optymalnej diety
• suplementacja witamin oraz mikro i makroelementów
• żywienie dojelitowe - w razie potrzeb
• dbanie o prawidłowy poziom nawodnienia
• leczenie chorób współistniejących (cukrzycy, zaburzeń metabolicznych, niedokrwistości, zaburzeń krążeniowo-oddechowych)
• fizjoterapia - przyspiesza gojenie ran, wpływa na układ krążeniowo-oddechowy, w razie konieczności może być zastosowane ćwiczenia bierne. Istotny jest także drenaż limfatyczny.

 

Leczenie miejscowe:

• utrzymywanie wilgotnego środowiska rany poprzez stosowanie specjalnych opatrunków - biologicznych, półsyntetycznych lub syntetycznych tzw. plastrów na odleżyny.

 

Leczenie operacyjne

Leczenie chirurgiczne odleżyn jest to ostateczność. Może być zastosowane u osób z ogólnym dobrym stanem zdrowia i dobrze rozwiniętą tkanką podskórną.

  

Leczenie uzupełniające

Może zostać zastosowana:

• stymulacja elektryczna - prąd elektryczny hamuje wzrost bakterii, wpływa na migrację, proliferację i czynność fibroblastów
• komory hiperbaryczne - wysycenie organizmu tlenem wpływa na zwiększoną produkcję kolagenu, przyspieszając tym samym gojenie
• przeszczepy komórek naskórka, żele kolagenowe, sztuczna skóra,
• zastosowanie czynników wzrostu fibroblastów, ultradźwięków, fototerapii i biostymulacji laserowej

 

Jak działają specjalne opatrunki na odleżyny?

• utrzymują wilgotność na powierzchni rany
• wytwarzają lekko kwaśny odczyn, który hamuje wzrost bakterii
• pobudzają enzymy lityczne, które rozpuszczają martwe tkanki, pobudzają proces angiogenezy i ziarninowania
• usuwają nadmiar wysięku i toksyczne cząsteczki
• mogą być utrzymywane długo na ranie
• są wodoodporne, izolują ranę od bakterii z zewnątrz, zapewniają termoizolację,
• zmniejszają ból, nie są toksyczne, nie powodują alergii
• są łatwe do założenia i usunięcia

Wybór opatrunków uzależniony jest od stanu rany.

   

Edukacja rodziny pacjenta z odleżynami

W procesie leczenia odleżyn ważna jest edukacja najbliższych osób, aby jak najwięcej wiedzieli o chorobie i sposobach pomocy.

Pacjenci dotknięci odleżynami często doświadczają depresji, obniżonej samooceny, co wpływa na ich jakość życia oraz chęć aktywnej rehabilitacji. Proces leczenia powinien odbywać się w atmosferze życzliwości i wsparcia zarówno ze strony rodziny jak personelu medycznego.

   

Piśmiennictwo:

1. Chrzan, E., Chrzan, P., Zukow, W., Napierała, M., & Eksterowicz, J. (2016). Rola pielęgniarki w profilaktyce i leczeniu odleżyn. The role of the nurse in the prevention and treatment of pressure ulcers. Journal of Education, Health and Sport, 6(12), 123-170.
2. Jaguś-Nowicka, K. Odleżyny. Jak im zapobiegać.
3. Radzewicz, A., & Jankowiak, B. Odleżyny-aktualny problem medyczny. TOM II,145.
4. Radzewicz, A., & Jankowiak, B. Opieka pielęgniarska nad pacjentem z odleżynami. TOMII, 127.