Staw rzekomy – przyczyny i leczenie. Jak powstaje staw rzekomy kości?

Staw rzekomy to nieprawidłowe połączenie między fragmentami kości, które nie zrastały się właściwie po złamaniu. W miejscu złamania powstaje staw rzekomy, czyli niestabilne, nadmiernie ruchome połączenie, przypominające staw, zamiast solidnego zrostu kostnego. Może to powodować ból, ograniczenie funkcji kończyny oraz długotrwałą niesprawność.

Dolegliwość zazwyczaj dotyczy kości piszczelowej, kości udowej, kości łokciowej, kości ramiennej i kości łódeczkowatej, a także w obrębie obojczyka i piątej kości śródstopia.

Staw rzekomy – przyczyny

Jakie są przyczyny stawu rzekomego kości? Staw rzekomy może się utworzyć, gdy nie są spełnione odpowiednie warunki do prawidłowego gojenia kości po złamaniu. Do takich warunków należą m.in. odpowiednia stabilizacja odłamów kostnych, właściwe ukrwienie obszaru złamania oraz brak infekcji.

Jeśli któraś z tych kwestii zostanie zaniedbana, proces regeneracji kości może zostać zakłócony. Na przykład, niewystarczająca stabilizacja fragmentów kości może prowadzić do nadmiernej ruchomości w miejscu złamania, co powoduje zaburzenia zrostu kości. Słabe ukrwienie obszaru złamania może z kolei spowodować, że tkanki nie otrzymają wystarczającej ilości składników odżywczych i tlenu, co również utrudnia procesu gojenia kości.

Czynniki ryzyka rozwoju stawu rzekomego to:

• niestabilna osteosynteza lub brak unieruchomienia odłamów,
• duży ubytek kości,
• uszkodzenie unaczynienia odłamów,
• choroby współistniejące (cukrzyca, niedokrwistość, choroby tarczycy),
• palenie tytoniu,
• leczenie kortykosteroidami,
• zaburzenia metabolizmu wapnia i fosforu.

Objawy stawu rzekomego kości

Staw rzekomy stwierdza się, gdy występują następujące objawy:

• Brak zrostu kości po długotrwałej stabilizacji - pomimo właściwego unieruchomienia odłamów kostnych, nie dochodzi do zrośnięcia się kości w ciągu 4-6 miesięcy od złamania,
• Brak postępu wgojeniu na badaniu RTG - w badaniach radiologicznych (RTG) nie widać oznak postępującego gojenia przez okres co najmniej 3 miesięcy. Brak tworzenia się nowej tkanki kostnej lub wyraźnych cech mineralizacji może sugerować, że proces gojenia został zatrzymany,
• Nadmierna ruchomość w miejscu złamania - kliniczne badanie wykazuje
  nadmierną ruchomość w miejscu złamania, co wskazuje na to, że fragmenty kości nie są prawidłowo połączone i nie doszło do ich zespolenia. Ta ruchomość przypomina ruchy, jakie obserwuje się w stawie, co jest charakterystyczną cechą stawu rzekomego.

Dodatkowo, pacjent może odczuwać przewlekły ból w miejscu złamania, a także zauważyć osłabienie funkcji kończyny, co dodatkowo potwierdza diagnozę. Aby wykluczyć inne przyczyny braku zrostu, takie jak infekcje lub niewłaściwa stabilizacja, lekarz może zalecić dodatkowe badania, w tym tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI). Dopiero na podstawie kompleksowej oceny objawów klinicznych, wyników badań obrazowych i przebiegu gojenia, stawiana jest ostateczna diagnoza stawu rzekomego.

Rodzaje stawu rzekomego

Wyróżniane są następujące rodzaje stawów rzekomych:

• stawy rzekomy witalny (biologicznie reaktywny), który można podzielić na:
  • staw rzekomy hipertroficzny – wyraźne powiększenie dobrze ukrwionych końców kości.  Zazwyczaj rozwija się w kościach kończyn dolnych,
  • staw rzekomy oligotroficzny – zarośnięcie jamy szpikowej oraz brak powiększenia końców kostnych przy właściwym ukrwieniu odłamów. Zazwyczaj występuje w kościach górnych kończyn.
• staw rzekomy awitalny (biologicznie niereaktywny, atroficzny), z podziałem na:
  • staw rzekomy dysplastyczny – zanik fragmentów kostnych, osłabienie warstwy korowej kości, zatarcie jamy szpikowej, a także osteoporoza w końcowych partiach odłamów, które nie mają ze sobą kontaktu - to główne cechy charakterystyczne,
  • staw rzekomy aplastyczny – w obrazie przypomina świeże złamanie. W tym przypadku charakterystyczna jest sklerotyzacja końców odłamów kostnych, otwarta jama szpikowa na końcach odłamów oraz martwica jednego lub obu końców kostnych.

Oprócz tego wyróżnić móżna:

• zakażone stawy rzekome (z objawami infekcji)
• niezakażone stawy rzekome (bez objawów infekcji).

Leczenie stawu rzekomego

Leczenie stawu rzekomego jest trudne i wymaga kompleksowego podejścia. Obejmuje ono:

Leczenie zachowawcze stawu ruchomego

Farmakoterapia, w tym leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, a także suplementy diety, takie jak witamina D, wapń czy preparaty  stymulujące osteogenezę. Również dieta jest ważna dla odbudowy tkanki kostnej.

Suplementacja wapnia, fosforu, żelaza, witaminy C oraz białka jest istotna, ponieważ te składniki są niezbędne do budowy kości oraz gojenia tkanek. Kolagen jest podstawowym białkiem wchodzącym w skład tkanki łącznej i kości, dlatego jego suplementacja może wspomagać proces regeneracji, poprawiając elastyczność i wytrzymałość tkanki kostnej oraz wspierając tworzenie nowej macierzy kostnej.

Leczenie operacyjne stawu rzekomego

W wielu przypadkach staw rzekomy wymaga interwencji chirurgicznej, szczególnie gdy metody zachowawcze nie przynoszą efektów. Główne metody chirurgiczne to:

• Stabilizacja mechaniczna - użycie śrub, płytek, prętów lub aparatów zewnętrznych, które utrzymują odłamy kostne w prawidłowej pozycji,
• Przeszczep kostny - autogenny przeszczep kostny, pobierany najczęściej z talerza kości biodrowej, jest złotym standardem w leczeniu stawu rzekomego. Umożliwia on wypełnienie luk między końcami złamanej kości, co sprzyja zrostowi,
• Metoda Ilizarowa - wykorzystywana w przypadku stawów rzekomych wrodzonych lub trudnych do leczenia, polega na stabilizacji kości za pomocą zewnętrznego aparatu, który umożliwia stopniowe wydłużanie kości i stymulację gojenia.

Rehabilitacja po leczeniu stawu rzekomego

Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w procesie rehabilitacji pacjentów po leczeniu stawu rzekomego. Jej celem jest przywrócenie pełnej funkcji kończyny, redukcja bólu oraz zapobiega dalszym powikłaniom. Proces rehabilitacji jest dostosowywany do indywidualnych potrzeb pacjenta, w zależności od lokalizacji stawu rzekomego, stanu ogólnego pacjenta oraz postępów w gojeniu.

Rehabilitacja po leczeniu stawu rzekomego zazwyczaj przebiega w kilku etapach:
Faza początkowa:

• Odpoczynek i unieruchomienie - po operacji lub stabilizacji stawu rzekomego pacjent powinien unikać nadmiernego obciążania kończyny. W tym czasie istotne jest stosowanie lodu w celu zmniejszenia obrzęku i bólu,
• Leki przeciwbólowe - wykorzystanie leków przeciwbólowych oraz terapii fizykalnych, takich jak elektroterapia, może pomóc w zmniejszeniu bólu,

Faza aktywna:

• Kinezyterapia - w miarę postępu gojenia, stopniowo wprowadza się ćwiczenia kinezyterapeutyczne, które mają na celu przywrócenie zakresu ruchu w stawie oraz zwiększenie siły mięśniowej. Ćwiczenia te są indywidualnie dostosowane do możliwości pacjenta i powinny być początkowo wykonywane w kontrolowanych warunkach, z niską intensywnością. W miarę poprawy stanu pacjenta, intensywność i złożoność ćwiczeń są stopniowo zwiększane,
• Terapia manualna - techniki manualne, takie jak mobilizacja stawów, stretching oraz masaż tkanek miękkich, są wykorzystywane do poprawy ruchomości stawu, redukcji sztywności oraz zmniejszenia napięcia mięśniowego. Terapia manualna odgrywa kluczową rolę w przywracaniu pełnej funkcji kończyny oraz w zapobieganiu powstawaniu zrostów i przykurczów.

Faza zaawansowana:

• Trening funkcjonalny - w zaawansowanym etapie rehabilitacji nacisk kładzie się na trening funkcjonalny, który ma na celu przywrócenie pacjentowi zdolności do wykonywania codziennych aktywności. Ćwiczenia te są zaprojektowane tak, aby naśladowały naturalne ruchy wykonywane podczas chodzenia, wstawania, przenoszenia przedmiotów i innych czynności, co pomaga pacjentowi w powrocie do pełnej aktywności życiowej,
• Terapia falą uderzeniową (ESWT).

Fala uderzeniowa w leczeniu stawu rzekomego

Terapia falą uderzeniową (ESWT- Extracorporeal Shock Wave Therapy) to nowoczesna metoda leczenia, która znajduje zastosowanie w rehabilitacji stawu rzekomego. Jej głównym celem jest stymulacja procesów regeneracyjnych oraz przyspieszenie gojenia tkanek kostnych i miękkich.
Fala uderzeniowa to akustyczna fala o wysokim ciśnieniu, generowana przez specjalistyczne urządzenie i przekazywana do tkanek pacjenta za pomocą aplikatora. Działa na kilka sposobów:

• Łagodzenie bólu- skutecznie zmniejsza odczuwanie bólu poprzez blokowanie przekazywania sygnałów bólowych do mózgu, co prowadzi do złagodzenia dolegliwości bólowych,
• Stymulacja metabolizmu- terapia falą uderzeniową poprawia lokalne krążenie krwi, co zwiększa dopływ tlenu i składników odżywczych do tkanek, wspierając procesy regeneracyjne i przyspieszając gojenie,
• Wzmożenie produkcji kolagenu - fala uderzeniowa aktywuje fibroblasty, które
   odpowiadają za produkcję kolagenu, kluczowego białka dla odbudowy i wzmocnienia tkanek kostnych i miękkich,
• Rozbijanie zwapnień- terapia pomaga rozpuszczać zwapniałe struktury, co jest szczególnie korzystne w przypadkach, gdzie w obszarze stawu rzekomego występują zwapnienia, utrudniające prawidłowe gojenie.

Terapia falą uderzeniową jest szczególnie zalecana w przypadku stawu rzekomego, gdyż:

• Stymuluje proces gojenia- pomaga w regeneracji tkanek, co jest kluczowe w przypadku braku zrostu kostnego, 
• Redukuje ból- umożliwia pacjentom większą swobodę ruchu i poprawia jakość życia, eliminując dolegliwości bólowe związane z stawem rzekomym,
• Zwiększa mobilność- działanie terapeutyczne fal uderzeniowych może przyczynić się do poprawy zakresu ruchu w obrębie stawu, co jest istotne w rehabilitacji po urazach.

Mimo licznych korzyści, terapia falą uderzeniową ma również przeciwwskazania, które należy uwzględnić przed jej zastosowaniem:

• Ciąża,
• Obecność rozrusznika serca,
• Ostre stany zapalne,
• Zmiany nowotworowe,
• Kruchość naczyń.

Najnowsze badania nad skutecznością różnych metod leczenia stawu rzekomego podkreślają znaczenie kompleksowego podejścia, które łączy chirurgię, przeszczepy kostne, terapię falą uderzeniową oraz rehabilitację. Właściwe połączenie tych metod może znacząco zwiększyć szanse na uzyskanie zrostu kostnego i poprawę funkcji kończyny, co jest kluczowe dla jakości życia pacjentów.

Piśmiennictwo:

1. Nogalska, Sonia, et al. "Staw rzekomy w wyniku złamania trzonów kości podudzia u dziecka—opis przypadku." (2018).
2. Krzymińska, Roma, and Wioleta Ostiak. "Ocena funkcjonalna i ocena jakości życia u starszego pacjenta leczonego metodą Ilizarowa z powodu stawu rzekomego–prezentacja przypadku klinicznego” (2010)
3. Łuczaj Wojciech, Dariusz Palczewski, D.Dawidowski. "Doświadczenia własne w leczeniu stawów rzekomych kości ramiennej w aparacie Ilizarowa." Nowiny Lekarskie 75.2 (2006)